最近接到以前医院同事的电话，他孩子2月大，近8天有流涕、鼻塞，近几天有呕吐黄色粘液，我问你有没有给小孩用药？他说以为小问题，会自己好，就大意了，没想到这么多天居然加重了。

我马上想到，这个可能就是鼻窦炎了，然后予用药足疗程后好了。

其实，最近碰到好多鼻窦炎，再仔细想想，这个病其实并不少见，也许是自己忽略了。

窦炎是指在一个或多个鼻旁窦黏膜层的炎症。因为鼻旁窦的炎症几乎总是伴有鼻黏膜的炎症，所以术语“窦炎”和“鼻-鼻窦炎”常常交替使用。

急性感染性鼻-鼻窦炎是儿童期的常见病、多发病，泛指由病毒、细菌等病原微生物引起的鼻腔和鼻窦黏膜部位的急性感染。

在上呼吸道感染(upper respiratory infection, URI)中，鼻窦的炎症较常见，但通常会自行消退。当鼻窦继发细菌性感染时，会发生急性细菌性鼻-鼻窦炎(acute bacterial rhinosinusitis, ABRS)。

▼流行病学

在儿童中，ABRS是一种常见疾病。据估计，儿童约5%-7%的病毒性上呼吸道感染(viral upper respiratory infections, URI)并发继发性细菌性鼻-鼻窦炎。

▼发病机制

鼻旁窦通常是无菌的。但是，因为鼻内衬的膜与窦腔内衬的膜是相连续的，所以鼻旁窦可能被定植于鼻黏膜和鼻咽的细菌污染。细菌通常被黏膜纤毛清除。当黏膜纤毛清除功能发生改变时(如纤毛上皮受到损害或纤毛的数量或功能、黏液的产生或黏性，或窦口的畅通性发生改变)，大量的微生物可定植于鼻窦，继而可能发生感染。

▼易感因素

病毒性URI是ABRS最重要的危险因素。变态反应性鼻炎是ABRS的另一重要危险因素。URI和变态反应性鼻炎可通过黏膜充血及抑制局部和全身免疫应答从而促进ABRS的发生。

ABRS较少见的易感因素包括：

解剖学阻塞(如鼻中隔畸形，颅面畸形，腺样体肥大，鼻内异物、肿块或息肉)。

黏膜刺激物(如干燥的空气、烟草烟雾、加氯水)。

大气压力的突然变化(如飞机下降)。

▼病原体

流感嗜血杆菌(Haemophilusinfluenzae)(不可分型)、肺炎链球菌(Streptococcus pneumoniae)和卡他莫拉菌(Moraxella catarrhalis)是ABRS的主要病因。

确定ABRS病因的标准是，鼻窦穿刺抽吸物培养出大于等于104菌落形成单位/毫升细菌。然而，鼻窦穿刺抽吸是一种侵入性操作，不常规用于单纯性ABRS儿童。

鼻咽镜检查，中鼻道存在脓性分泌物强烈提示细菌性鼻窦炎，但如不用血管收缩药解除鼻黏膜充血是很难看到分泌物的，因此，不能以脓性分泌物的缺失排除鼻窦感染的可能。

▼临床表现

根据鼻窦炎症的症状和体征(即日间咳嗽、鼻部症状，或二者兼有)并且具有下述表现之一的儿童，就可以作出无并发症的急性细菌性鼻-鼻窦炎的临床诊断：

症状(鼻溢液或咳嗽，或两者都有)持续大于10日无改善

主要临床特点是鼻部症状(流涕或鼻后滴流、鼻塞和/或充血)、咳嗽，或二者兼有，上述症状持续10-30日并且没有改善。最后一个限定语极为重要。在第10日这个标志性时间，一些无并发症的病毒性URI个体还存在一些呼吸道症状。这些呼吸道症状必须持续存在且没有改善是ABRS的特征。 

或者重度症状[发作时体温≥39℃和脓性鼻分泌物，持续至少3日]

这种表现定义为下述情况：体温大于等于39℃(102.2ºF)，同时脓性鼻涕且至少持续3-4日，并且一般状况差[8,9]。至少3-4日的持续性高热可以将这种表现与无并发症的病毒性URI区分开来，在无并发症的病毒性URI患者中，发热通常为低热，并且48小时以内消退。

或者症状加重(初始改善后呼吸道症状加重)，或出现新的发热或重度头痛

在该表现中，初始疾病与无并发症的病毒性URI类似(患者似乎恢复)。但是，在病程第6日或第7日，患者病情突然严重恶化伴呼吸道症状增加(流涕或鼻充血或日间咳嗽加重)，并且出现新症状(头痛或发热)，或再次出现发热(如果在疾病初期曾出现发热)。 

临床上根据持续时间和复发情况，将ABRS分类如下：

▼治疗与疗程

目前尚未系统性地研究ABRS患者的最佳治疗疗程。

对于初始治疗3日内出现症状改善的患儿，10日疗程已足够[10]。

对于改善比较慢或者需要升阶治疗的患儿，在患者症状消失后继续抗菌治疗7日(即，至少10日)[8]。 

美国感染病学会指南建议ABRS儿童治疗10-14日[9]。

▼对症治疗

ABRS的对症治疗旨在缓解鼻塞和鼻溢。

可能的对症治疗包括：生理盐水鼻腔冲洗、局部或全身用减充血剂、抗组胺药、鼻内用皮质类固醇，以及鼻窦穿刺。

1.在这些治疗中， ABRS儿童首选生理盐水滴鼻剂和/或生理盐水鼻喷雾剂。虽然相关疗效数据有限，但其伤害风险很低。生理盐水滴鼻剂、生理盐水鼻喷雾剂和/或生理盐水冲洗鼻腔，可能有助于防止鼻痂形成，以及稀释鼻窦分泌物。

2.虽然减充血剂可减轻组织水肿、改善窦口引流，以及缓解症状，但这些获益可能被其对儿童的以下影响所抵消：分泌物黏度增加、鼻黏膜血流减少(可能妨碍抗生素向鼻窦的输送)和易激惹性增加。

3.抗组胺药也可以使分泌物干燥，并妨碍鼻窦引流。

4.鼻内用皮质类固醇：对于无潜在变态反应成分的ABRS儿童，我们不建议使用鼻内用皮质类固醇。

5.鼻窦穿刺：为了缓解剧烈头痛或面部疼痛，可能需要鼻窦穿刺。鼻窦穿刺应由专科医生来操作。

作者介绍：董德坤 主治医师·儿内科

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