发热是孩子最常见的情况，家长常常因此而担心不已。《孩子发烧了，查血就能诊断细菌感染吗？》一文中，车宁医生与大家分享了不能仅依靠化验单来判断是否要用抗生素治疗的知识。今天，我们再来和大家聊聊，孩子发热时，什么情况下可能需要使用抗生素的治疗？

由于90天以下的婴儿出现发热的原因通常较为复杂，建议尽早就医以避免严重情况的发生，因此本文我们主要以3月龄-36月龄的孩子为例，分享关于宝宝发热时病情的评估和可能需要使用抗生素的情况。

首先，由于国内免疫接种的普及，尤其是完成肺炎球菌（PCV）疫苗和b型流感嗜血杆菌疫苗（Hib）接种的宝宝，细菌感染的机率较以往已经有所降低。因此，医生通常会根据患儿的年龄、免疫接种状况、疾病严重程度，以及院外随访的便利性，有选择性地开具检查项目。

如何评估发热严重程度？

依据孩子发热时的临床表现，医学上将病情划分为低危、中危、高危和极高危，再分别进行评估（见下表1）。

对于低危组的孩子，医生通常建议继续随访（每日评估体温及症状），不用进行血常规等化验检查；若发热>4天，则重新评估临床症状并考虑进行血常规、CRP检查。

对于中危组的孩子，医生会建议门诊进行血常规化验检查，并考虑尿常规、CRP等检查；有咳嗽等呼吸道症状时，会考虑进行胸片检查；若检查结果提示细菌感染时，通常需要住院治疗，进行更详细的检查以明确细菌感染的部位和程度。

对于高危组和极高危组的孩子，都强烈建议住院治疗。

如何应对3-36月龄孩子发热?

结合在门诊上常见的情况，有如下建议供宝妈宝爸们参考：

1.这个年龄段的孩子出现急性发热，血常规不是必须查的。尤其是热退后孩子精神状态、吃睡玩都好，除了发热以外没有其它症状，都可以居家观察72-96小时，医生随访。

2.如果发热后查血结果显示白细胞、CRP都升高，也可能是病毒感染。这种情况较常见于肠道病毒感染后的疱疹性咽峡炎、手足口病，疱疹病毒感染后的疱疹性龈口炎。

3.如果考虑细菌感染引起的发热，为了明确细菌种类和感染部位，在使用抗生素前，需要进行细菌培养。

4.发热时，关注孩子的精神状态、吃喝玩睡等情况，要比关注发热时烧多少度更为重要。因为一旦孩子出现严重细菌感染时，经常会导致全身感染中毒症状，即嗜睡、肌张力低下、喂养困难、易激惹、呕吐等情况，但是感染中毒症状没有特异性，容易被忽视。

5.有局部细菌感染体征的孩子，也常常不依赖血常规、CRP、PCT等指标，而酌情使用抗生素进行治疗。

6.婴幼儿不明原因发热需要警惕泌尿系统感染，包茎的男孩发病率最高，尤其是3月龄以内。

滥用抗生素有哪些危害？

需要提醒的是，明确细菌感染绝不仅仅是依靠几个化验检查指标异常，就可以定下细菌感染的结论，医生需要从病史、体格检查中收集线索，再结合化验检查去验证细菌感染的证据，再决定是否使用抗生素进行治疗。

不可否认，滥用抗生素的情况普遍存在，医院里的儿科和急诊科是抗生素滥用的“重灾区”。包括给病原90%都是病毒感染的上呼吸道感染（感冒）、支气管炎开具抗生素的现象，在儿科门诊中也非常常见。那么，为我们为什么要反对滥用抗生素，它到底会带来哪些危害呢?

1.耐药菌的增多。世界卫生组织引用《全球抗菌素耐药回顾》报告认为，预计2050年，因抗菌素耐药每年会导致1000万人死亡，其中包括100万中国人，相当于每3秒钟1人，耐药菌导致的死亡率将超过癌症的死亡率。

2.肠道菌群的改变。目前肠道菌群被认为是人体最大的隐形器官，号称“第二脑”，影响着身体的其他器官。正常情况下，肠道内各菌群之间相互依存、相互制约，处于相对平衡状态。

研究发现，使用一个疗程的广谱抗生素可以使自身肠道菌群暴露于选择压力下，从而改变肠道菌群长达1年之久。菌群失调症不但和各种消化系统疾病相关，还和自身免疫性疾病、代谢性疾病、过敏性疾病、生殖内分泌疾病、神经系统疾病、肿瘤有着千丝万缕的关联。

通过以上内容，你应该了解我们反对滥用抗生素的原因了。一项横跨三大洲六个国家（德国，意大利，韩国，挪威，西班牙和美国）的儿童抗生素使用分析发现：不同国家的儿科抗菌药物使用率差异可高达7.5倍。合理规范应用抗生素是儿科医生必备的专业技能，在2018上半年，卓正儿科门诊使用抗生素治疗的比例仅为6%，远低于国内医院儿科门诊平均30%以上的抗生素使用率。也许有人会对这个数字产生怀疑，但这正是我们每个儿科医生都在尽力去做好的一件事。只有医生充分的问诊病史和详细的体格检查，才是合理诊疗、杜绝过度用药和检查的基础。

参考文献：

1.https://www.uptodate.com/contents/zh-Hans/fever-without-a-source-in-children-3-to-36-months-of-age

2.https://www.uptodate.com/contents/zh-Hans/febrile-infant-younger-than-90-days-of-age-outpatient-evaluation

转载声明：本文仅代表转载平台的观点，如有异议，请以医生意见为主。