有一些孩子总是患泌尿道感染，这时候医生通常会在自己的鉴别诊断中考虑「膀胱输尿管反流」。

以统计上来说，这个问题在女孩子中会更常见，但是由于在国内大多数孩子不会被割包皮，所以国内有这种情况的男孩子的比例也比较高。

到底什么导致了这种情况呢？确诊后需要干预、服用抗生素吗？家中应该怎么护理呢？在这一篇文章中，会具体地回答膀胱输尿管反流的各种问题。

那什么是膀胱输尿管反流呢？

在正常情况下，我们的尿液自从被两边的肾制造出来后，会通过每个肾独有的输尿管单向地排到膀胱中暂存着，直到被尿出。

之所以尿液能够单向不回流地排到膀胱中，是因为输尿管的尽头是斜着地「插入」膀胱中的。这个解刨细节起到了非常重要的防反流机制。

在排尿的时候，膀胱肌肉会收缩。这会使膀胱的肌肉压迫输尿管，继而闭合输尿管，防止因膀胱内部压力增大的时候导致的尿液反流。

但是，这个机制在有一些人（包括孩子和成年人）当中并不健全，所有的尿液会从膀胱中回流到输尿管甚至肾内，这种情况就叫做「膀胱输尿管反流」。

那什么原因会导致抗反流机制不健全呢？

有两种基本的因素会导致反流：

1. 输尿管与膀胱的连接部分过短，这在医学上会被称为「原发性膀胱输尿管反流」。

这是最常见的，而且可能跟遗传有关系，但是到目前为止，科学家们还没有找到与这种反流相关的基因。

当孩子逐渐地长大，膀胱也会随着时间变大，所以输尿管与膀胱的连接部分也会变得越来越长，继而改善大多数度数较小的反流。

输尿管与膀胱的连接部分长短决定了是否容易反流

（图片来自于：UpToDate）

2. 膀胱内部的压力过大，这在医学上被称为「继发性膀胱输尿管反流」。

这种情况通常出现在尿液在排泄的过程中受阻的情况，比如尿道中存在「先天性后尿道瓣膜」，或者因为包皮堵住了尿道外部导致排尿困难，或者患有「膀胱和肠道功能障碍」、「神经源性膀胱」等功能性障碍。

那尿液反流会产生什么症状吗？

膀胱输尿管反流并不会产生任何症状！

但是，在这种情况下，由于尿液可能会反流到肾脏中，所以如果孩子患上了泌尿道感染，尿液中的病原体就更可能影响到肾脏，导致肾盂肾炎。

尿液的反流除了会增加泌尿道感染的风险，长期还可能导致肾脏瘢痕，所以这些孩子还可能表现为生长发育缓慢、高血压甚至肾衰竭。

这也就是为什么大多数机构都建议，如果孩子患有泌尿道感染并伴有发热，就可能需要做个肾和膀胱 B 超来检查。

最后提一下，还有一种情况可以让医生考虑到反流：当孕妇在孕晚期做 B 超筛检的时候，意外地发现胎儿的肾盂或者肾盏有扩张，暗示着肾积水。

这是因为，尿液的反流可能会增加肾内的压力，导致肾内的这些部位的扩张。

但是要注意的是，在有肾盂或者肾盏扩张的胎儿中，高达 88% 的胎儿是正常的。这种扩张是因为泌尿道系统在发育的过程中，输尿管与膀胱的连接处会发生暂时性缩紧。

这种缩紧会让肾脏里的尿液排不出去，导致肾内的压力变大。这种情况在男胎儿中尤其常见。

所以，家长们不要因为在 B 超中发现孩子有肾盂或肾盏的扩张而过度担心了。

既然反流本身不会引起不适，那医生该怎么做诊断呢？

通常来说，就是靠排尿性膀胱尿道造影（voiding cystourethrogram）来确诊了。

这是一个需要在膀胱里注入造影剂然后连续地拍 X 线片的检查方法。用这种方法，医生可以清楚地看到反流的细节，但是因为需要用到导管，所以是一种侵入性检测方法，有小概率可能引起泌尿道感染。

在开始前，医生可能会给稍大一点的孩子介绍检查的步骤并让孩子熟悉需要插入的导管。

然后，孩子需要平躺在检查桌上，这时候可以用一些玩具或者手机平板等娱乐设备来分散注意力，小一点的孩子可能需要少许的镇静剂来减少活动。

这时候，医生会要求男孩的双腿伸直，女孩则需要把双腿分开成类似于青蛙腿。然后，医生在消毒过生殖器后会从孩子的尿道插入一条细细的塑料导管，这时候孩子可能会有少许不适或疼痛，但是如果给过镇静剂，反应就不会很大。

接着，医生会把导管连接上造影剂，直到膀胱充满。医生会在孩子小便之前拍一张片，然后医生会让孩子直接尿在检查桌上，并在小便的过程中和小便之后在不同的角度下拍片。

到这里，检查过程就算结束了。

如果孩子不幸被确诊膀胱输尿管反流，医生会通过反流的高度和泌尿道的扩张来评级：

• I 度：反流仅仅到达输尿管，没有任何扩张。

• II 度：反流到肾里了，但是仍然没有任何扩张。

• III 度：反流到肾里了，而且轻度扩张输尿管和肾盂，有一些肾盏的边界也模糊（钝）了。

• IV 度：反流到肾里了，重度扩张输尿管和肾盂，输尿管还会扭曲，有一些肾盏也分辨不了边界了。

• V 度：反流到肾里了，重度扩张输尿管和肾盂，输尿管扭曲得很厉害，所有的肾盏会失去乳头形态。

那反流需要被干预吗？

前面说过，有一些孩子会随着成长，反流的问题就会得到改善。

但是，在改善之前，孩子可能会频繁地患上泌尿道感染，并且可能会影响到肾功能。

所以，有膀胱输尿管反流的孩子是需要被干预的，因为这样就能：

• 预防泌尿道感染，特别是肾盂肾炎。

• 减少由泌尿道感染导致的肾损伤。

• 尽早地发现膀胱和肠道功能障碍。

但是，不同的严重程度，干预策略也会因此改变。具体的干预方法有三种：密切观察、服用预防性抗生素和手术治疗。

密切观察

因为 80% 患有 I 和 II 度的孩子会在五岁前自愈，所以单独地密切观察就成了这些反流程度、能够憋尿并且没有患过泌尿道感染的孩子的一种可能。

膀胱输尿管反流会随着孩子的成长而改善，这在年龄偏小时就发现的轻度（I 和 II 度）反流尤其明显

（图片来自于：UpToDate）

如果孩子还不能控制住小便，反流的程度更严重或者已经患过泌尿道感染，那孩子因泌尿道感染引起的肾损伤的风险就比较高了，所以就不应该单单地观察。

如果家长在观察中发现孩子有发烧，或者被医生确诊为泌尿道感染，那就不能继续观察了，必须开始服用抗生素。

预防性地服用抗生素

关于服用抗生素，有一些家长会抱有抗拒的想法，毕竟长期地使用抗生素会使细菌产生抗药性。

而且，最近医生们开始对是否应该使用抗生素治疗产生了分歧。这是因为，在 2014 年有一项发布在大名鼎鼎的《新英格兰医学期刊（NEJM）》的大型研究发现，在使用抗生素治疗的孩子中，有肾损伤的孩子的百分比跟没有使用抗生素治疗的孩子一样。

这就是说，使用抗生素并不能减少孩子的肾损伤。

可是，如果不服用而没有及时治疗肾盂肾炎，那后果也可能会很严重的，因为肾可能会受到不可逆的损伤。

所以，各大机构在评估了使用预防性抗生素的优势和劣势之后，他们认为使用低剂量抗生素利大于弊。

在抗生素的选用上，要看孩子的岁数，每晚睡觉前吃一粒：

• 小于两个月的孩子：下面药物的副作用比较小，可以根据每个地方的细菌抗药性和是否有副作用做选择。

• 阿莫西林（amoxicilin）10 mg/kg

• 氨苄西林（ampicilin）20 mg/kg

• 头孢氨苄（cephalexin）10 mg/kg

大于两个月的孩子：由于上面的抗生素是广谱抗生素，容易产生抗药性，所以应该换。

• 甲氧苄啶磺胺甲恶唑复方制剂（TMP-SMX），根据甲氧苄啶 2 mg/kg 计算

• 呋喃妥因（Nitrofurantoin）1 至 2 mg/kg

抗生素治疗应该一直服用到孩子的反流自愈了或者通过手术治愈了。不管是否接受了治疗，都需要通过排尿性膀胱尿道造影来确定治愈。

但是，如果孩子的反流比较严重（III 至 V 度），并且在服用抗生素的过程中仍然患上泌尿道感染，或者因为副作用不能继续服用抗生素，或者两三岁之后仍然没有好转的迹象，那就要考虑做手术了。

同样的，如果孩子的反流只是 I 和 II 度，但是在服用预防性抗生素的过程中发现肾已经有瘢痕，那就要考虑手术了。

手术治疗

如果服用预防性抗生素并没有成功地预防住泌尿道感染，或者有继发性反流，那外科手术就应该作为其中一个选项了。

外科手术目前有两种方法，一种需要把膀胱的横面完全切开，另外一种只需要在会反流的输尿管周围切开。

不管医生选择哪一种，手术治疗的核心思路就是把输尿管与膀胱的连接变长。也就是说，把输尿管与膀胱的连接部分分离出来，然后重新斜着的、长一点地「补」回去来达到目的。

最后提一下，还有一种不用开刀的治疗方法，就是用膀胱镜（一种从尿道进入的内镜）在容易反流的输尿管的墙壁中注入一种像凝胶一样的材质，使这个输尿管在膀胱肌肉收缩的时候更容易闭合。

但是这个治疗方法的成功率没有其他手术那么高，还可能会复发，所以未来还可能需要重新注射治疗。

在家里我可以做点什么吗？

在家里，家长可以用以下的方法来减少泌尿道感染的风险，以此减少反流所带来的伤害：

• 鼓励孩子多喝水。喝水可以稀释膀胱内可能存在的病原体，并增加这些病原体被排泄出去的可能性。尽量不要给孩子喝果汁（比如橙汁和番茄汁）和咖啡，因为这些饮品会刺激膀胱。

• 擦拭生殖器和肛门的时候，要从前面往后擦，以此避免肠杆菌因为由后往前擦接触到尿道周围。

• 及时更换纸尿裤。如果孩子还没有学会控制大小便，那每次纸尿裤有排泄物时应该尽快更换。

• 规律地排尿。如果孩子已经能控制住小便，应该让孩子清醒的时候大约每两三个小时排一次尿，以此避免尿液在膀胱里的时间过长滋生细菌。

总 结

「膀胱输尿管反流」就是尿液从膀胱反流到输尿管或者肾脏，这通常是因为输尿管跟膀胱的连接部位太短引起的，但是如果膀胱内压过高，也可能会导致反流。

这个问题并不会产生不适，但是会增加泌尿道感染的风险，长期还可能导致由肾损伤引起的高血压和肾衰竭。

所以，当医生怀疑反流时，会通过排尿性膀胱尿道造影来确诊或排除。

根据反流的高度和泌尿系统的扩张，可以把严重程度分为五度。每一度的干预策略不同，医生可能只会对孩子保持观察态度，或者让孩子服用预防性抗生素，或者做手术。

在家，家长可以鼓励孩子多喝水，擦拭下体时从前往后擦，勤换纸尿裤或者规律性排尿来预防泌尿道感染。

- 参考文献 -

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