文章对于儿科医生而言，特别有意义，不要求家长们能全看懂，知道大概就行了。

那天夜班，来了一个4岁女孩（化名：小欣），已经在外院已经就诊两次，我院也已经就诊一次，三位均为工作几十年的儿科副主任/主任医师。

他们对患儿的判断均为心肌炎，急需住院治疗，甚至有一位医生认为需要住ICU。

从当天一大早就医开始，家长便带着孩子先后到三个三甲医院就诊，要么没有床位，要么担心是疾病危重不敢接收，所以才大半夜赶到我院就诊。

小欣几天前有咳嗽、流涕等感冒症状，口服药后好转。一天前，患儿出现呕吐、腹痛和精神疲乏。

感冒时出现呕吐，可能由于病毒感染累及胃肠道，出现呕吐、腹痛等症状，这种腹痛多数疼痛轻微，脐周疼痛为主，可自行缓解；且按压无疼痛，无急腹症体征。

在门急诊时，遇到腹痛患儿，医生通常会着重排除急腹症。

这是因为，急腹症通常会在短期内加重，严重可威胁到患儿生命。常见急腹症包括肠梗阻、肠穿孔、肠套叠（多见于婴幼儿）和急性阑尾炎等。

小欣腹痛明显，但是没有腹部体征，不大像常见的外科急腹症。

感冒后出现呕吐、腹痛、胸痛、头晕及乏力，我相信绝大多数儿科医生都会想到一个临床急危重症疾病——心肌炎/爆发性心肌炎。

爆发性心肌炎，每个儿科医生都闻之色变，真的是凶猛如虎。爆发性心肌炎，是一种病毒感染引发的极其凶险的心血管危重症，也是心肌炎中最危重的类型。

起病隐匿，早期表现可以跟感冒相似，不易引起重视，病情进展呈爆发性，如治疗不及时，短时间内可致死。

即便早期治疗，对医疗机构的硬件和软件都有较高的要求，也仍有很高的死亡率。 随着病情的进展，可逐渐出现心脏受损的表现，如胸闷、胸痛、气短、呼吸困难、心悸、头晕和极度乏力等。

从上述症状可见，心肌炎/爆发性心肌炎的临床表现并没有特异性，很难从普通感冒、胃肠炎中鉴别出来，这也正是它的可怕之处。 那么，心肌炎有什么临床特征呢？笔者概括为（干货喔~~）：痛、图、酶、动四个字。

痛：腹痛、胸痛、胸闷和心悸等表现；

图：心电图异常改变，比如ST段改变，T波倒置等（非特异）；

酶：心肌酶学检查，包括BNP（B型利钠肽，就是脑钠肽，反应容量和心功能），肌红蛋白、CK-MB（肌酸激酶MB）和肌钙蛋白（反应心肌受损情况），非特异生化AST（谷草转氨酶，主要位于心肌细胞，心肌细胞损伤后，会释放到血液中），LDH（乳酸脱氢酶，现在不怎么用了）；

动：心脏搏动功能，包括心率快慢、节律、心音强弱、动脉搏动、运动耐受、组织灌注和超声心动图。 

小欣的整个病程，似乎是按照教科书生病，即感冒——感冒症状缓解——非特异心肌炎症状。

某军区总院儿科主任医师立即进行心肌炎相关排查，结果如下： 

生化及心肌酶谱：AST 43U/L（参考值0~40U/L），LDH正常，CK-MB 207 U/L（参考值0~25 U/L），高敏肌钙蛋白T正常（注：生化的其他项目均正常）；

心电图：可能不正常。1.窦性心动过速；2.T波改变。P波、QRS波、ST段正常，T波在II，V4-6低平，III、aVF、V1-V3倒置或双向；

心脏彩超：心内结构未见异常；左室收缩及舒张功能正常。

主任说，心肌酶中CK-MB已经超过参考值上限的4倍以上，心电图也可能有问题，考虑小欣为心肌炎。心肌酶谱中，特异性更高的高敏肌钙蛋白T虽然是阴性，可能是疾病早期，随着病情发展，可能会逐渐显现出来。

虽然心脏彩超提示心功能正常，但是随着疾病进展，心脏功能可能会受到威胁，逐渐影响心功能。

主任还说，其中CK-MB升高超过4倍是很异常的指标，也是他最担心异常检验结果。 正是基于这种考虑，主任建议患儿立即住院治疗，但由于他们医院没有床位而且也缺乏该病的诊治经验，建议家长到大型儿童专科医院就诊。 家长惊恐不已，匆匆赶来我院，门诊某主任就诊后考虑与军区总院一致，鉴于住院部无床位，建议急诊留观。

从上述临床表现及辅助检查看，患儿无论临床疾病进展过程，还是生化及心电图结果，似乎都符合心肌炎的诊断。

那么，小欣是心肌炎吗？有没有什么疑点？ 接诊时，我想起本科时《内科学》中心肌梗死章节中关于心肌损伤时心肌酶变化的描述，要点如下： 

以往沿用多年的心肌酶测定，包括肌酸激酶（CK）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）和乳酸脱氢酶（LDH），其特异性远不如肌钙蛋白、肌红蛋白和CK-MB，但仍有参考价值，在心肌梗死（AMI）发病后6~10小时开始升高；

肌钙蛋白 I 和肌钙蛋白T 特异性很高，在起病后3~4小时升高；

CK-MB不如肌钙蛋白 I 和肌钙蛋白 T 特异性敏感，但有重要的早期（小于4小时）诊断价值；

肌红蛋白起病后2小时内升高，是心肌损伤最早升高的标志物；

也就是说肌红蛋白最早升高，敏感性强，但特异性差；CK-MB早期升高，仅次于肌红蛋白，敏感性强，特异性一般；肌钙蛋白，特异性最好（但也不足以直接用于诊断心肌炎），但是升高较肌红蛋白及CK-MB晚。

心肌炎和心肌梗死都属于心肌损伤，所以这些指标有一定参考价值，也是目前我们为数不多能够参考的疾病之一（心梗和心肌炎病理生理及临床不同，但都有心肌损伤）。

 小欣在某军区总院的检验结果 

小欣是就诊前一天就出现症状的，就诊当天症状已经有所减轻。首次外院就诊，距离出现症状已经超过12小时，到我院就诊时症状已经超过24小时，检验结果中AST稍高于上限，LDH（有参考价值）、高敏肌钙蛋白T（特异性高）阴性，肌红蛋白未检测，CK-MB确实超过正常上限的4倍以上。

但是，聪明的你可能已经发现，在CK完全正常的情况下，CK-MB竟然明显升高，而且CK-MB竟然大于CK。

如果对本科生物化学还有一丝丝印象的话，应该知道，CK-MB是属于CK的一种，理论上是不可能大于CK的。

那是怎么回事呢？ 我们一起来复习一下CK的生化知识。

CK由M和B两种亚基构成，并由此合成三种同工酶CK-MM、CK-BB和CK-MB。其中，CK-MM主要存在于骨骼肌，CK-BB主要存在于脑组织，CK-MB主要存在于心肌。

因此，血液中CK-MB明显升高，常常提示心肌损伤或心肌梗死所致（不完全正确，还需要看CK-MB占CK的比例，这个以后有空再谈）。

所以，理论上讲，CK=CK-MM+CK-BB+CK-MB（血液中的CK-BB含量极少，可以忽略）。也就是说，CK-MB不可能高于CK的检测值。

然而，也许有医生就遇到过这种奇怪的现象，小欣的CKMB明显高于CK的检测值。

这怎么可能呢？ 第一种可能：检测方法问题 检测CK-MB时常用的方法，是应用抗CK-MM抗体抑制M亚单位活性，这样的话就完全灭掉了CK-MM，也灭掉了CK-MB中的M亚基，此时所剩下的只有CK的B活性了，这样，将B亚基活性乘以2，所得的数值就是CK-MB的活性。 

也就是说，该检测方法有两个前提：一是血液中无CK-BB的存在；二是抗体确实完全抑制了M亚基。有任何一点不符合，就会导致CK-MB的结果比实际的数值偏高，甚至出现高于CK的情况（因为检测值要乘以2，才会出现CK-MB大于CK的情况）。

第二种可能，由于巨CK导致的CK-MB>CK，见于自身免疫性疾病患者，原理我们就不详细展开，有兴趣可以查阅相关文献。

第三种可能，恶性肿瘤刺激产生的免疫球蛋白充当辅酶的作用。

第一种情况是检验问题，是假性升高；第二第三种情况是疾病状态干扰，是真性增高。

我们分析的第一步，应该是先确定到底是真的增高还是假性升高。那么，我们怎么判断是疾病所致，还是检验方法问题呢？ 

上述检验方法是普遍采用的免疫抑制法，会出现CK-MB>CK的情况；而采用电化学发光法则无此限制。那么，我们为什么不用化学发光法检验（即定量法）以辨真伪呢？ 

所以，为了比较判断两种方法（排除不同采血点的差异和溶血问题），笔者同时采用两种方法给小欣做了检验，结果如下： 

从结果看，免疫抑制法CK-MB明显升高，而化学发光法CK-MB则完全正常，说明这种异常现象源于检验方法的差异。

与此同时，我们还看到，心肌损伤最早出现的标志物——肌红蛋白正常，敏感性高的高敏肌钙蛋白I完全正常（较第一家医院检测已经超过12小时，距起病超过24小时），过去常用的有一定参考价值的AST和LDH也完全正常。

至此，我们可以很肯定地判断，患儿所有的心肌酶检测完全正常。

因此，我判断患儿并非心肌炎，让小欣回家休息，观察病情即可，告知出现哪些症状时需要返诊。第二天再次随诊，小欣的症状已经全部消失，完全康复。 

回过头，我们再来看看这个例子。患儿前一天出现呕吐、腹痛、头痛、乏力，次日只有早晨呕吐一次，一直到晚上10点没有再出现呕吐、腹痛等症状，只是还有一点疲倦，整个临床过程是向好转的方向转变。

三位医生考虑心肌炎，加上家长紧张的心情，患儿每次表述一个症状或配合查体时都显得非常紧张，导致采集的症状和体征准确性受到影响（这也是为什么儿科叫“哑科”，儿科医生太难了~~），而让她在一旁时却活蹦乱跳，完全像没事一样。

患儿就诊时，痛、图、酶和动的四个要素中，除了心电图有T波改变之外，其他三项都没有。事实上，心肌炎虽然会引起心电图改变，但其改变即无特异性也无敏感性，参考价值有限。

当检验结果出现异常时，我们要基于临床角度进行判断，如怀疑心肌炎，应该重视对心血管系统的全面评估（即“痛、图、酶、动”），而不是被某一项检验结果牵着鼻子走。而当某一项检查明显异常时，我们需要了解相应的生理生化知识，必要时和检验技师深入沟通。

医生们接受了相似的医学教育，却时有截然相反的判断，这让我想起还是个实习生的时候老师说的那句话：经验很重要，但经验是建立在强大的理论根基之上的，一定经历后拼的是基础理论和基础技能等基本功。

是啊，这个案例中，我们应用到的关键知识点，只是本科学习中《生物化学》中CK构成的简单原理和《内科学》中心肌梗死心肌酶的升高时间、特异性和敏感性知识。无论你是年轻的小医生，还是资深的老主任，丢掉了基础知识和基础理论，都难免会做出误判。

致谢

感谢广州妇儿中心检验科麻庆玲医生和蔡敏敏医生对心肌酶谱检验方法解读的支持。 

参考文献[1].Up to date,2019,儿童心肌炎的临床表现及诊断。

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