疑问

在我执业的很长一段时间里，一直困惑于幼儿急疹患儿为什么热退后会出疹？

随着我诊治大量这类患儿、坚持随访和查阅文献，发现少部分患儿其实热退前就可出疹。

患儿为什么有时“热退后出疹”？有时却“出疹后热才退”？

这不是一个简单问题。

想要揭示热退和出疹之间的关系，还得先弄清幼儿急疹患儿为什么发热？为什么热退？为什么出疹？

 为什么发热？为什么热退？

为了解答这个问题，得从31年前日本儿医们发表的一篇论文说起。这个研究首次揭示了幼儿急疹患儿的病毒血症和体内出现HHV6B抗体的时间关系。

 △ 摘自参考资料［1］

患儿病毒血症的时间特点

如上图蓝框内数据所示：所有患儿在病程最初3天（D0-D2，发热当天为D0，随后2天为D1和D2）都检测到HHV6B病毒血症（在单核细胞中检测到HHV6B病毒）。

3天后，病毒血症逐渐消退。随时间推移，检测到病毒血症的患儿比例逐渐减少，D3：82%；D4：20%，D5-7：17%，到第8天，病毒血症消失。

病毒感染后症状的严重性（比如发热）和病毒血症往往呈正相关。从上图可以看出，病毒血症的高峰期（发热头3天），也是患儿反复高热高峰期。我想，有宝宝患过幼儿急疹的家长都有深刻体会：这几天非常煎熬。

此后，随着病毒血症的消退，体温逐渐下降并恢复正常。

患儿出现抗体的时间特点

如上图红框内数据所示：针对HHV6B的抗体在发热后第3日出现在体内，并逐渐增多；到第8日，所有患儿均检测到抗体。

该抗体在体内长期存在，至感染后7个月，仍可检出。

当我们综合分析抗体出现时间（D3）、病毒血症消退时间（D3）、患儿发热时间（通常3-5天，平均发热3.8天），就会发现：抗体出现后，病毒血症开始消退、体温恢复正常。

所以，目前认为是患儿免疫系统产生的针对HHV6B的抗体清除了病毒，使病毒血症消退，使发热症状得以缓解。

 为什么出疹？

那几位一直研究幼儿急疹的日本儿医在1994年又发表一篇研究，结果显示（如下图）：约18.5%的患儿在热退前1天起出疹，随后出疹比例迅速增加（热退当天：45.1%，热退后第1天：25.3% ）。

 △ 摘自参考资料［2］

我们把94年和89年的研究结果放一起分析，就会发现：出现皮疹的时间和体内出现抗体的时间几乎重合，这提示抗体在皮疹发生中可能扮演重要角色。

 △ 摘自参考文献［1］

所以，目前推测是皮肤内HHV6B病毒（作为抗原）和随血液流经此处的抗体发生了反应，反应产生的免疫复合物导致局部皮疹。

热退和出疹的时间关系

综上所述，幼儿急疹患儿的热退和出疹分别涉及两个机制：

因为引起热退和出疹的两个机制在时间上没有先后关系，所以不是必须热退后才能出疹。

因为幼儿急疹患儿的热退和出疹均需抗体参与，所以这两个症状在时间线上会有重叠（上图的棕色区域）。

如果你有足够的临床工作经历，就会发现幼儿急疹既可在热退后出疹，也可在热退前出疹，当然，在热退过程中出疹也很常见。

 参考文献

1. Asano Y, Yoshikawa T, et al. Viremia and neutralizing antibody response in infants with exanthem subitum. J Pediatr. 1989;114(4 Pt 1):535.

2. Asano Y, Yoshikawa T, et al. Clinical features of infants with primary human herpesvirus 6 infection (exanthem subitum, roseola infantum). Pediatrics. 1994 Jan;93(1):104-8.

3. Feigin and Cherrys Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 8th  Edition

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