好多家长咨询孩子把大拇手指握到拳头里面的问题，也可以称为拇指内扣，因为听说这和脑瘫有关，有些害怕，尤其是孩子4月龄时还是这样，如下图所示：

图片来自参考文献[1]

这种情况称为拇指握拳头/手掌内（Thumb-in-first/palm），是拇指屈曲内收导致的。为啥出现这个问题？最直接的原因：导致屈曲内收拇指的力量，大于外展的力量，都会出现这个问题。

而控制拇指姿势的，有肌肉和神经，当然，拇指解剖结构有问题也会导致这样。从这里分析，那出现在这个问题的原因有几下几个：

最常见的，肯定是生理性的（也就是正常的）；

皮层拇指征（神经问题，脑瘫等）：

先天性的拇指紧扣（解剖结构问题），

外伤导致的。

宝宝是不是生理性的呢？那怎么判断和区分呢？今天咱们简单说说：

01

什么是生理性的拇指内扣？

简单说，就是虽然拇指屈曲内收，放在手掌内，但是确实正常表现。

这种情况在新生儿中很常见，多持续到3月龄左右，在4月龄后少见，但有些正常孩子，到7月龄才没有这个问题。

2000年《Pediatrics》一个研究提示[1]，在健康足月新生儿中，62.5%的有这个问题，平均在1.5个月消失，最晚的在7月龄消退，意思是，健康孩子中，如果7月龄还没有消失，可能提示非生理性的，就是有其他相关疾病。

同年，台湾三军总医院儿科也做了相关的研究[2]，结论是健康足月儿中，生后第一天，拇指握在拳头中的比例和《Pediatrics》的差不多，在60.3%-62.8％之间，第二、三天就降到55.8％-60.9％和50％-53.2％，可见这个没有什么人种区别。以上台湾的数据，分别是右手和左手的。

02

那为啥小婴儿会有这种表现呢？

应该和大脑皮层的发育不成熟有关，下面用通俗的语言给大家说说。

想让手握拳，最直接的要求是手部肌肉收缩，而肌肉收缩是下运动神经元控制的，好了，咱们知道一点下运动神经元的功能就是让肌肉收缩着。

但是肌肉不能一直收缩啊，这时处于大脑皮层的上运动神经元就给下运动神经元说，轻松点，别老是那么紧张。

所以，如果上下运动神经元都是功能正常的，那么肌肉收缩、舒张自如，而如果上运动神经元不成熟或者受损，就会出现下运动神经元当家做主的问题，就会出现肌肉收缩，尤其是屈肌力量大，导致关节挛缩表现。

而小婴儿出生后，大脑皮质还不成熟，在继续发育中，所以，就会出现屈肌力量大表现，比如孩子们手脚都是是蜷着的，手也是握着拳的。

随着孩子的逐渐长大，就能看到他们的四肢逐渐放松伸展，手也会张开。

03

这种拇指内扣，有什么特点呢？怎么诊断和区分？

这种拇指内扣，在清醒时明显，睡觉和安静休息时会交替的张开和握拳，也就是说能自主张开手的[3]。

对3月龄内的小婴儿进行莫罗反射（Moro reflex，也就是惊跳反射）时，孩子的手会张开[3]，如下面图片所示。

内扣的力量不大，你能给掰开，并且阻力不大，掰开后能让拇指外展到正常位置。

没有其他症状，比如生长发育是正常的，没有肌张力的表现，小婴儿的各种动作。

04

这种拇指内扣，真的对神经系统没有影响吗？

生理性的拇指内扣，不是脑瘫的表现，并且研究也发现，出现生理性的拇指内扣，和其他的神经系统疾病之间，也没有什么关系。

只有参考文献[1]提示，孩子有拇指内扣，和1岁时语言水平稍落后相关，之后年龄的语言能力没有进行随访调查。语言筛查的内容包括：1）适当自发使用至少3个单词（汉字），2）用手指指向婴儿想要的物体，以及3）遵循简单的命令，例如“给我……”。

为什么出现这种表现呢？考虑和大脑皮层中，控制手运动的神经和控制语言的神经区域靠的比较近有关。

但是因为没有后续的随访，所以，不能说明孩子的语言发育是落后的，并且拇指内扣和1岁时语言水平低只是相关关系，不是因果关系，这个要明确。

05

那如果拇指在其他手指上呢？

哈哈，也是正常的，比如下图这些表现，拇指在上，和其他手指并列等等，都是正常的小婴儿的表现。

图片来自参考文献[4]

06

皮层拇指征（上运动神经损伤）

上面咱们讲了，上运动神经元位于大脑的皮质层，如果这里出现了问题，就是下运动神经当家做主，就会让肌肉处于收缩状态，而在手上的表现就是出现拇指内扣的表现，称为皮层拇指征（cortical thumb）。

很多文献把上面咱们说的生理性拇指内扣也称为皮层拇指征，这种说法感觉是不合理的，不成熟和损伤还是不同的。

如果出现了皮层拇指征，除了有拇指的表现外，手的姿势比较固定，婴儿不能自发的张开手，你把东西放到他们手边，他们没法抓，你掰开时会感受的明显的阻力，还会伴有其他表现，比如肌张力高，腱反射增加，患儿的肢体自发运动减少。当然，生长发育一定是落后的。

脑瘫时，也会出现拇指内扣，部分是这个原因导致的，也是以上表现，典型的如下图所示：

图片来自参考文献[5]

那几月龄后还有拇指内扣要考虑脑瘫呢？有些文献会说4月龄以上要考虑，但咱们上面文献说了，可以等到7月龄，另外，如果孩子没有发育落后表现，没有上面咱们说的肌张力高等表现，基本也没问题，不要吓自己了。

要诊断脑瘫，还是靠这些症状为主，而不是靠月龄。

另外，其实现在的皮层拇指征的定义也比较宽泛，比如下面这个孩子[6]，7月龄大，手能张开，但是孩子的大拇指始终会保持这种姿势，不会张开，同时孩子轴向肌张力低下，姿势控制减弱，四肢痉挛和基本没有自发运动。

图片来自参考文献[6]

最后检查显示，孩子是克拉伯病（Krabbe disease），脑白质中因为缺乏半乳糖脑苷-β-半乳糖苷酶，导致脑白质损伤而发病。

这个孩子虽然在7月龄，但是有其他的症状表现，明显和咱们说的生理性的不同，所以，也能很容易的发现问题。

07

先天性拇指紧扣（Congenital Clasped Thumb）

这个疾病是因为先天性的在拇指掌侧处皮肤覆盖少，或者让拇指张开的肌肉短、缺乏，导致拇指从出生后，就一直处于贴在手掌的位置。

可以简单记忆为，这个就是长成这个样的，不是功能问题。

这个乍一看感觉和生理性的不好区分，但是因为这是拇指结构的问题，表现上很容易区分。大部分的这种问题，想把拇指掰开不容易（很少的症状轻的可以掰开），根据轻重不同，表现也多样，如下图。

图片来自参考文献[7]

另外，这个休息时，也会一直处于这个姿势，并且也不会随着长大就能正常，得治疗才行。如果能被动掰开的，可以先使用支具夹板等治疗，如果不能被动掰开拇指的，就得手术治疗了。

图片来自参考文献[7]

08

还有什么原因导致这个问题？

长期住院小婴儿，如果出现这个表现，可能和反复的桡动脉穿刺抽血，导致继发的肌腱损伤有关[8]。

不过这个除了导致拇指的这个表现可能长期存在外，基本没有其他的功能问题，拇指也能正常的外展，抓捏物品等精细操作没啥问题，预后算是非常好的了。

图片来自参考文献[8]

参考资料：

[1].Michael Jaffe.Infants With a Thumb-in-Fist Posture.Pediatrics March 2000, 105 (3) e41; DOI: https://doi.org/10.1542/peds.105.3.e41

[2].Hua Y-M. The occurrence rate and correlation factors of thumb-in-palm posture in newborns.Pediatr Neurol 2000;22:214-219.

[3].Amiel-Tison C. Neurologic evaluation of the newborn and the infant. New York: Masson, 1983.

[4].M.M.A. Faridi.Profile of fisting in term newborns.European Journal of Paediatric Neurology (2005) 9, 67–70.

[5].Benjamin M. Mauck.Cerebral Palsy of the Hand.Campbell's Operative Orthopaedics, Chapter 72, 3638-3659.e2

[6].Federico Poropat.Cortical Thumb Sign.J Pediatr 2013;163:605.

[7].Joseph Upton.Congenital Hand Anomalies.Principles of Hand Surgery and Therapy, 34, 648-716

[8].Skoglund RR, Giles EE. The false cortical thumb. AJDC 1986;140:375-6.

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