在线客服每到这个季节，有种让儿科医生头痛的疾病就会逐渐增多。
这病，既然都让医生头痛了，想必更让家长揪心。
它不是病毒性胃肠炎，也不是流感。
它起病时像普通感冒，然后会逐渐出现频繁的咳嗽、气喘，它没有特效药物可以治疗，很多时候只能观察等待；
个别孩子会出现喂养困难、呼吸困难、甚至呼吸衰竭，需要管饲、输液、吸氧、上呼吸机；
而部分孩子在恢复期，咳嗽、气喘、有痰症状迁延不愈，会持续一个多月，家长往往会反复就医寻求治疗方案，孩子被过度干预的现象比较普遍。
你说，遇到这种情况，医生能不头痛？家长能不揪心？
它就是毛细支气管炎
毛细支气管炎通常也称为“细支气管炎”，因为病变主要位于“细支气管”，故而得名。
当本来就很细的细支气管在感染继而出现炎症反应后，往往出现水肿堵塞，影响气体进出肺泡，严重时会导致患儿出现呼吸困难。
（上图摘自https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/bronchiolitis/symptoms-causes/syc-20351565）
导致毛细支气管炎的最常见病原体是病毒，其中主要是呼吸道合胞病毒（RSV）。其次是鼻病毒。副流感病毒、流感病毒等也可能导致。
流行病学调查显示：呼吸道合胞病毒感染呈现季节性爆发的特点。比如我们生活的北半球，每年10月至次年5月为流行季，其中1、2月份为高峰期。几乎所有儿童在2岁内都被呼吸道合胞病毒感染过，而且还可能多次被感染（包括成人也会被感染）。
对大一点的儿童或成人，感染呼吸道合胞病毒后，可能也就是普通感冒或支气管炎的症状（鼻塞、流涕、以及比较频繁的咳嗽）。 而小婴儿感染后，咳嗽、气喘症状往往严重，也比较容易出现呼吸急促、呼吸费力和喂养困难。
当然，对大多数没有高风险因素的小婴儿，患了毛细支气管炎，将会是一个咳嗽、气喘症状逐渐加重，然后又逐渐缓解的自限过程。
（毛细支气管炎的孩子的咳嗽症状往往剧烈）
可是有高风险的低龄儿童（比如早产儿、支气管肺发育不良、本身患有心、肺疾病、出生3个月之内等情况），感染呼吸道合胞病毒，容易出现严重后果：比如严重的喂养困难、呼吸窘迫、呼吸暂停和呼吸衰竭。其中2-6个月的小婴儿感染后住院的风险较高。
（这个孩子在患百日咳的基础上合并感染呼吸道合胞病毒，病情危重）
毕竟，出现严重情况的还是少数。大多数毛细支气管炎的患儿在诊所被诊断后，都可返家观察护理，等待自愈。
但考虑到有部分患儿可能会出现病情加重，所以需要家长掌握如何在家观察病情变化，比如出现哪些情况需要及时返回医院；
另外，因为症状持续时间较长，还需要告知家长在家进行一些基本护理措施（提供足够的液体、注意鼻腔的清理、保持合适的湿度），然后等待自愈。
这种指导宣教非常重要。我们既要教会家长识别孩子病情严重的信号，也要指导家长认识这个自限性疾病的特点，避免过度干预孩子，比如没必要长期雾化、吃化痰药、吃孟鲁司特钠、甚至抗生素治疗。
这些家庭管理要点被做成PPT，就诊时会逐条给家长讲解。
比如，告知症状特点、可能病程
比如，讲解家庭护理的要点
也许有读者会问：如何诊断孩子是毛细支气管炎？
主要通过临床症状。
比如，先出现感冒症状，比如：鼻塞、咳嗽、部分会出现发热，症状出现的2-3天，咳嗽明显加重，伴随气喘，鼻腔分泌物增多，就要高度怀疑了。再结合孩子的年龄（主要是2岁内，尤其是1岁内儿童）、季节特点就可以做出临床诊断。 当然，部分情况下会进行病毒学检查帮助诊断，可这种检查并不是必须。
因为鼻咽拭子取样会导致孩子痛苦，所以只有检测结果对我们管理孩子的方式产生影响，才有必要去做。
（上图摘自：https://www.quidel.com/immunoassays/rapid-rsv-tests/quickvue-rsv-test）
比如当一个孩子正因为毛细支气管炎被使用抗生素，如果病毒学检测是阳性，结合临床症状，我们就可以考虑终止抗生素治疗；另外，对于比较焦虑的家长，阳性结果可以让家长明确孩子是病毒感染，此后将会面临一个较长的病程，会一定程度避免孩子被过度干预。
（这图是我拍的。这种鼻咽拭子样本RSV的快速检测试剂盒可以在20分钟出结果，如果SAMPLE处出现一条红杠，提示RSV感染）
几天前的一次就诊经历印象特别深。一个六个多月的小婴儿在外院诊断肺炎被静脉输注抗生素3天；因为气喘，又被静脉使用激素一次。来我们诊所时仍然有气喘、咳嗽，但状态良好，没有呼吸困难，没有脱水，氧饱和度也是正常范围。症状符合非重症毛细支气管炎的特点。鼻咽拭子呼吸道合胞病毒阳性。我建议停止其他治疗，给予鼻腔护理，保证液体摄入，观察病情进展就行。
家长对我的处理也许还有点点担心，就诊结束前很认真的问我一句：你们说的循证医学，是不是就让孩子自己扛？
我告诉家长：循证医学绝不等于自己扛（我心想，诊所的阿莫西林克拉维酸钾我可没少开）。循证医学是根据最佳的临床证据结合医生的经验以及患者（家长）的意愿，做出对患者最有利的决策。
我为什么要终止孩子的抗生素治疗？是因为结合他的症状变化、年龄特点、季节，临床诊断毛细支气管炎，目前鼻咽拭子样本又提示呼吸道合胞病毒。抗生素对种呼吸道病毒感染无效，而且存在潜在的不良反应，所以需要终止。孩子的状况不需要全身使用激素，也无需雾化吸入。
目前策略就是提供足够的液体、清理鼻腔，观察症状的变化，然后通过随访渠道反馈病情。如果家长不放心，我还可以提供这些处理背后的证据。
所以你看，不论家长还是医生，面对这类缺乏有效干预手段，症状又比较严重的情形，压力都会很大。因为很多家长难以理解，孩子又咳又喘，医生为什么不给孩子用药？如果病情越来越重，再去治疗，会不会耽误了？
遇到这类让人头痛的棘手情形，基于信任的沟通以及诊后对患儿病情的随访、随诊，非常关键。
最终孩子能否既安全又没有被过度干预的度过难关，还要看医生对病情的把握、沟通、家长的观察能力以及对自限性疾病的理解。
参考文献
1. Kimberlin DW, Brady MT, et al. Respiratory syncytial virus. In: Red Book: 2018 Report of the Committee on Infectious Diseases, 31st ed. American Academy of Pediatrics. 2018. p.682.
2. Hall CB, Weinberg GA, et al. The burden of respiratory syncytial virus infection in young children. N Engl J Med. 2009;360(6):588.
3. Ralston SL, Lieberthal AS, et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. American Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2014;134(5):e1474.
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