在线客服这些问题大家问的确实不少，那咱们就好好解答一下，本来以为是很简单的问题，随便一查资料就能回答，哈哈，可是越查问题越多，卡住了。
哎，我这个倔脾气，越是不好解决的问题，越得给他解决了，小样，还治不了你了。
不过确实累得我够呛，这3天时间一直在看这个问题，导致前三天都没发文。
本文把龋齿、含氟牙膏、饮用水氟浓度、氟斑牙、高氟地区问题，都说的比较清楚了。
简单粗暴版
下拉到最后，看第8条就行了，最简单。
然后点赞、在看、转发三联。
目 录
1、孩子们需要使用含氟牙膏吗？
2、氟怎么起到预防龋齿效果的？
3、多大开始用含氟牙膏？
4、浓度选多少的好？
5、含氟牙膏会导致氟斑牙吗？
6、如果有了氟斑牙，用含氟牙膏吗？
7、高氟地区是否要用含氟牙膏？
8、咱们国家到底怎么推荐？
孩子们需要使用含氟牙膏吗？
需要，因为氟能减少蛀牙，蛀牙就是龋齿 （dental caries）。
龋齿是因为定居在牙齿表面的产酸细菌，将可发酵的碳水化合物代谢为酸（例如，乙酸，丁酸，甲酸，乳酸和丙酸），这些酸去腐蚀牙齿，将组成牙釉质或牙本质的磷酸钙矿物质溶解脱落，有机物分解，导致龋齿。
龋齿影响美观和牙齿功能，严重的会导致牙齿脱落，还可能导致继发牙髓炎、颌骨炎症等问题。
龋齿发病率很高，在美国，从1999年到2004年，年龄在2至11岁之间的儿童中有42％的乳齿患有龋齿，而年龄在12至19岁的青少年中有59％的恒牙具有龋齿。之前更高，91%的美国人经历过蛀牙。
在国内，根据2017年发布的第四次全国口腔健康流行病学调查[1]，我国5岁儿童乳牙龋患率为70.9%，12岁儿童恒牙龋患率为34.5%，数量都比10年前有提升。但有个优点是，咱们国家12岁儿童的平均龋齿数为0.86颗，低于WHO规定的龋病流行低水平（1.2颗）。
使用含氟牙膏，能降低龋齿发病率。一项系统综述提示[2]，与非氟化物牙膏相比，每天使用含氟牙膏，可使恒牙的龋齿减少24％，而乳齿的龋齿减少13％。
基于这个好处，建议孩子们使用含氟牙膏。
氟怎么起到预防龋齿效果的？
氟起到预防龋齿的效果，主要基于3方面功能：减少釉质脱矿，促进釉质再矿化，抑制牙菌斑的细菌代谢和产酸[3]。
1.减少釉质脱矿:
牙齿釉质内的氟化物含量在20-100 ppm，釉质外表面含有1000-2000 ppm的氟化物。之前认为这些氟化物能抵御牙齿表面的酸，降低脱矿。
为啥觉得这些氟化物能抗酸呢？因为组成牙釉质的主要物质是碳酸磷灰石，而氟化物，比如氟磷灰石，比这种耐酸腐蚀。
这种观点很快被质疑，因为实验研究发现，牙齿内的这些氟化物，对抵抗酸没有好处，这点很重要哦，是下面的氟斑牙是否能用含氟牙膏的基础。
那氟怎么帮着减少釉质脱矿呢？靠的是牙齿表面液体（牙菌斑液）内的氟，这些氟主要是唾液、外涂含氟物里来的。这些氟能强烈吸附到碳酸磷灰石（牙釉质）的表面上，从而可以有效地防止牙釉质发生酸溶解。
这些液体也会进入牙釉质内部，也能保护牙釉质内部的碳酸磷灰石免受腐蚀，做到表里如一。
哈哈，这里说个小知识点，在龋齿时，有时牙釉质已经被腐蚀了50%，但是外层仍然看不出来，完好如初。
牙釉质为什么会有内部？不是紧密一体没有空隙的吗？看着牙釉质特别坚固，觉得是实心的，里面没有缝隙。但其实牙釉质是由嵌入蛋白质/脂质基质中的数百万个微小的矿物晶体（碳酸磷灰石）组成，不仅有缝隙，还有水。
如果按照体积算，牙釉质里面有3%的蛋白和脂质，有12%的水，这些能提供15%的可扩散空间呢。
再补充个知识点，再减少脱矿时，唾液的作用非常重要，因为里面的缓冲成分（碳酸氢盐，磷酸盐和多肽）会中和细菌产生的酸，pH值会升回中性，这减慢了速度并停止了矿物的溶解。
2.促进釉质再矿化
部分被溶解的釉质内的矿物晶体，能充当再矿化的“内核”。氟化物通过吸附到其表面并吸引钙离子来加速再矿化过程，并将钙离子和磷酸根离子聚集在一起，形成新的矿物晶体，比如羟基磷灰石和氟磷灰石。
这种再矿化后的釉质，其抗酸能力，比原来更强。这可能也是牙釉质一旦形成就是那样了，损伤了身体不能再生成新的，而使用这种方式，也算一种补偿吧，哈哈，大自然的造物真是神奇。
图片翻译自：参考文献[3]
3.抑制牙菌斑的细菌代谢和产酸
氟单独不能穿透细胞壁进入细菌内部，但当细菌发酵碳水化合物产生酸时，氟和氢离子会形成化合物（HF），能迅速扩散到细胞中。
进入细胞内后，HF解离放出氟离子，从而干扰细菌中的酶（烯醇酶）活性从而抑制细菌的代谢和产酸。
总之，使用含氟牙膏后，氟能在牙齿表面液体中长期留存，并且使得牙齿表面的氟浓度提升100-1000倍[4]，在12-18小时候，仍能达到0.02PPM，这种浓度对牙釉质防脱矿有保护作用，所以，能够防止蛀牙[5]。
多大开始用含氟牙膏？
基于以上好处，目前大部分的建议是生后孩子有一颗牙齿时，就使用含氟牙膏刷牙。哈哈，看到这里，是不是有些担心？别说这了，孩子1岁后才开始刷牙，并且用不含氟牙膏的就有非常多。
所以，现在看到文章后，开始使用就行了，咱们不可能事事都做到最佳，知道后能做到就很棒了
。
这种推荐也不是一直就这样的，并且现在也有很多争论，咱们说说。下面这些其实不用看，直接看第4条吧。
英国是很早就推荐孩子有牙齿后，就使用含氟牙膏。而美国那边，儿科学会在2014年1月份文章里[2]，还提到，对于龋齿高风险的孩子，在2岁内使用含氟牙膏，如果不是，那就不用。但里面也有提到考虑要改成全部孩子都使用。
很快，在同年9月份，《Pediatrics》文章[6]提出，推荐所有孩子，有牙齿后，就要使用含氟牙膏刷牙。美国牙科学会（ADA）也是这么建议的。
查了下UPTODATE文章[7]，里面说美国儿科牙科学会(AAPD)建议2岁以下有龋齿风险的才使用含氟牙膏，但是这个是因为没有更新的问题，引用的是2014年的指南。而AAPD在2018年的更新版[8]和2020年的更新版中，都提到，所有儿童都要使用含氟牙膏。
所以，美国这几大学会都已经统一意见了，哈哈，不过美国疾控中心还没改，还是说2岁以后再使用含氟牙膏，不知道为啥[9]，对于2岁以内的孩子，要和牙医咨询后，再决定是否使用含氟牙膏[10]。
那都是老美的指南，国内适合使用吗？不急，把基础知识都补齐，咱们在第8条讲解。
浓度选多少的好？
那用含氟牙膏，到底浓度选择多少的呢？这个也很有意思。
英国一直是推荐使用1000ppm以上的含氟牙膏，基于系统综述提示低于该浓度的牙膏，对龋齿的保护效果不佳[2]。
美国牙膏产品中，含氟量都是1000或者1100ppm的，没有低的，所以，他们只要推荐使用含氟牙膏，那就是1000ppm以上的，1000ppm相当于0.1%。
国内儿童牙膏的标准中，氟含量在500-1100ppm（0.05-0.11%）。
那听谁的呢？是否只有1000ppm以上才有效果呢？
正好2019年Cochrane数据库有篇各种浓度含氟牙膏的综述[11]提到，对于婴幼儿，含氟牙膏浓度为1500ppm，与不含氟牙膏相比，可减少龋病的增加。1055ppm氟牙膏和550ppm氟牙膏的预防龋齿效果相似。
与440ppm含氟牙膏相比，使用1450ppm氟牙膏刷牙略微减少了蛀牙、缺牙和补牙（龋失补牙）的增加。
所以，从上面可以看出，使用550ppm和使用1055ppm的效果是差不多的，而小于550ppm的，效果会略差。
通过这篇新的系统综述，可以知道，使用550ppm以上的含氟牙膏就有效，而不是一定要使用1000ppm以上的。
那国内怎么用，还是后面再讲吧，见第8条。
含氟牙膏会导致氟斑牙吗？
大家有时不想用含氟牙膏，是怕氟会导致氟斑牙，好的，咱们细说下。
氟斑牙也就是氟牙症（Dental fluorosis ），是因为在牙齿釉质发育（矿化）过程中，也就是8岁前（除了第3恒磨牙），摄入了过多的氟（吃到肚子里的），进入牙釉质导致的一种牙釉质矿化异常。
这种矿化异常主要是氟进入牙釉质后，会导致其中的矿物减少，而有机物比如蛋白等增多，釉质中的空隙增多。轻度时，会显示出白色斑块，这是因为矿物少导致的光折射与周围矿物多的地方不同导致的，如果空隙多，继发二次染色，比如被外源离子（例如铁和铜）染色，就会变成黄褐色。
图片来自参考文献[2]
上图A是非常轻的氟斑牙，B是轻度的，C是中等程度的，D是炎症的，可以看到牙釉质表面凹凸不平。
出现氟斑牙，轻中度时主要是美观问题，这时的牙齿的坚硬程度是没有问题的，抗酸、抗腐蚀（也就是防龋齿）的能力是高的，如果到了重度时，这时反而容易导致龋齿，因为表面保护层的缺失和不平[12]。
轻度时，为什么会抗腐蚀能力增强呢？现在有文献认为可能是氟进入牙釉质，将里面的矿物质的部分转化成了氟磷灰石，比原来牙釉质的碳酸磷灰石更耐腐蚀有关，但是咱们前面第2条的1里面讲了，牙釉质内部的氟化物没有这个功能。
所以，个人考虑轻度氟斑牙的抗龋齿能力，还是第2条里面讲的那3条。这些人可能处于稍高氟环境中，唾液里的氟多，一直在保护着，而到了重度氟斑牙，再矿化的核心都没有，都没法矿化了，所以，就更容易脱矿导致龋齿了。
大家能看到，在8岁前会导致氟斑牙，之后再暴露于高氟环境，也不会有氟斑牙了。这里也会有疑问，有好多大人才出现这种黄色牙齿表现的啊，是的，成人后有非常多的原因能导致这种表现，但不是氟导致的了，找其他原因去吧。
因为8岁后，恒牙（除了第三磨牙）釉质矿化已经结束了，所以，吃再多的氟，也进入不了釉质了，就不会有氟斑牙了，牙齿表面接触再多的氟，也没问题。
看到这里，是不是也有疑惑，8岁孩子恒牙还没有出全呢，还没有的牙齿，怎么就说釉质矿化都结束了呢？哈哈，没有萌出来，不代表没有，这些牙齿都是在牙龈内部乖乖的矿化呢，等成熟了，才破牙床而出，这时都不怕氟了。
出现氟斑牙，主要是水中氟浓度多导致的，浓度每增加1ppm，氟斑牙的可能性增加大约2.9倍。而在现在美国认为最好的水氟浓度在0.7ppm时，也有12%的几率出现氟斑牙[13]，只不过大都是轻度的，不用处理。超过2ppm时，容易出现中度及以上氟斑牙。
现在孩子们更多的开始使用含氟牙膏，如果孩子刷牙时，每次都把牙膏吞入，那是会导致氟斑牙的几率增多[2,14]，但是，如果是按照正规的要求使用牙膏，并且防止孩子吞入牙膏，问题不大，只在牙齿表面的氟没有坏处，不导致氟斑牙。
如上图所示，3岁内的孩子，每次建议使用大米粒这么大的牙膏，3-6岁孩子，使用豌豆粒大小的牙膏。以1100ppm的牙膏为例，大米粒大小的，大约50mg重，含有0.055mg氟，豌豆大小的，大约250mg重，含有0.27mg氟。
这些氟不是让孩子吞入的，而是留在牙齿上一部分，所以没啥问题，在规定用量内，如果吞入的话，一般也还好，加上水中摄入的氟（浓度在0.7ppm），总量还能在每日推荐摄入的正常范围内，如下图是人氟的每日适宜摄入量。
以上适宜摄入量基本是0.05mg/kg，低于这个量基本不会导致氟斑牙，而是会导致龋齿增多，超过这个量会导致氟斑牙增多，界限挺模糊的。
但是如果每次用量都多，还都吞入的话，可能会导致氟斑牙。如果量再大，一次使用超过5mg/kg，会出现急性中毒表现。
如果有了氟斑牙，用含氟牙膏吗？
要使用。
上面说了，牙齿在萌出前，牙釉质发育矿化时期，长期大量摄入氟，也就是吃或者喝，才会导致氟牙症。
所以，等牙齿萌出后，表面的氟再多，也不会导致氟斑牙。
所以，使用含氟牙膏，对氟斑牙没有任何坏的影响，只有好处。
另外，严重的氟斑牙龋齿的风险更大，所以，要用含氟牙膏，但这时得去治疗了，不要等了。
那是不是只要有氟斑牙，就说明我处的地区是高氟地区，水中的氟就满足防止蛀牙的浓度，就不用使用含氟牙膏呢？
当然不是，前面写了，饮用水中氟浓度在0.7ppm时，仍有12%氟斑牙几率呢，不是仅高氟地区才出现，出现氟斑牙和遗传等因素也有关系。另外，真处于高氟地区，要使用含氟牙膏吗？看下一条。
高氟地区是否要用含氟牙膏？
高氟地区到底按照什么定义，我一直没找到国内定义，但看大部分文献是把饮用水中的氟浓度大于1ppm定为高氟。但目前，如果使用的是自来水，那不算问题。
因为咱们国家规定是自来水氟含量要小于1ppm,低了没事（高氟地区也是这样的），而国内90%城市中的自来水，都是低于0.5ppm的，大部分在0.3ppm左右，这是非常低的水平[15]。这时反而要考虑氟补充不足的问题。
如果同时这个地区粮食、蔬菜中的氟也不高（我国蔬菜氟含量国家标准是1mg/kg，高氟地区的蔬菜可能达到10多倍），那就完全不用担心了。
那如果真的居住地是高氟地区，能用含氟牙膏吗？比如喝的不是自来水，水中的氟含量在2ppm，甚至是4ppm，还要使用含氟牙膏吗？
其实这时候，你的任务是改用正常氟浓度的水，而不是纠结含氟牙膏的问题，重点不要搞错。这个时候，能改成自来水是最好的，不行的话，有条件的找下去氟的设备或者使用低氟瓶装水，在这种条件下使用含氟牙膏，是最好的解决方法。
所以，你看，这样的话，这个是不是就不是问题了呢？
老美那边也是这样做的，他们建议水中的最佳氟浓度是0.7ppm，不要低也不要高，认为目前，这个含量能最大程度地预防龋齿，同时最大程度地减少了氟中毒的风险。
图片来自参考文献[12]
上图能看到，水中氟浓度在1ppm左右以上时，对预防龋齿就没有什么好处了，而同时，氟牙症会越来越重。
同时美国EPA也提示，如果社区水中氟含量大于2ppm[次要最大污染物水平（SMCL）]，需要告知居民，居民可以采取方式降低氟浓度，避免氟中毒，这时最可能出现的是氟斑牙。
最大浓度上限[最大污染物水平（MCL）]是4ppm，如果长期饮用该浓度水，会有氟中毒问题，比如氟骨症等。
那如果我就想知道，如果所处地区的水氟高，我还喝着，这时用含氟牙膏好还是不好呢？行，我回答你，因为我也想知道，并且为了这个问题，纠结着查了3天资料。
这个问题分解开来就是，第一高氟地区使用了含氟牙膏是否有害，第二高氟地区使用含氟牙膏，是否有必要。
OK，一条条的来。
第一，只刷牙，不吃，是没有害处的，不会导致氟斑牙，也不会导致氟中毒，所以，从这点，只要做好了正确刷牙，那就是可以用含氟牙膏的。
那如果吃了呢？当然有害，因为本来喝这么高氟的水，就是有害的，你想知道吃进去多少有害，多少无害的话，可以参考每日摄入氟的总量(喝的水、吃的牙膏)不要超过0.5mg/kg就行了。
水中氟含量计算：1ppm=1mg/L，自己算下一天喝多少升水，那就是摄入了多少mg的氟。
牙膏中氟含量计算：1000ppm=1mg/g，大米粒大小的，大约50mg重，含有0.050mg氟，豌豆大小的，大约250mg重，含有0.25mg氟。
这样算算看看总量是否过量啊。
第二，高氟地区使用含氟牙膏，是否有必要呢？这个意思就是说，通过水中的氟，是否能满足防止蛀牙的功能呢？
当然是不能的。
上面那副图已经显示了，在水中氟浓度在1ppm左右以上时，对预防龋齿就没有什么好处了。
这种情况可能和水中氟浓度增高，唾液里面的氟也会增高[16,17]（不同研究结论不一，也有些研究发现，高氟和低氟地区，儿童唾液内的氟浓度没啥差别），自然牙齿表面牙菌斑内氟也会升高，能有利于防止龋齿，但是随着浓度更高，而唾液里的氟不会有更大幅度的提升可能有关。
而国内的研究发现，在水氟浓度在2.96ppm(5岁乳牙组)、1.40ppm(12岁恒牙组)、1.59ppm（15岁恒牙组)时，龋齿反而会增多。
图片来自参考文献[15]
所以，随着水氟的升高，不仅氟斑牙增多，龋齿率也会升高，而国外资料也说了，如果严重的氟斑牙时，也容易出现龋齿，结论是一致的。
那这时，使用含氟牙膏，是否能降低龋齿率呢？
基于目前的数据，认为是可以的。
当使用含氟牙膏后，如上面讲的，唾液里面的氟含量能有100-1000倍的提升，这个浓度比高氟时的高的多得多。氟被牙菌斑内液体吸收后，相当于牙釉质表面的液体中氟浓度升高，达到防止龋齿的效果，这种浓度在1-2小时回落到较低水平[4]。
所以，基于此，饮用高氟水时，也是建议使用含氟牙膏的。这和目前美国那边定的，在饮用水在2ppm内时，使用含氟牙膏，大于2ppm，降低水氟是一致的。
但如果水氟浓度更高，在2ppm以上，这时使用含氟牙膏有没有效就不一定了，可能只增加氟斑牙的几率和程度，而不会预防龋齿，但这个仍需要更多的研究证实。目前仍推荐，不要饮用氟含量在2ppm以上的水，最好使用1ppm以下的水。
最后，氟不是一切，做好刷牙、少吃糖，也是预防龋齿的重要方式。
咱们国家到底怎么推荐？
基于咱们现在多使用自来水，里面氟是低水平的，孩子们氟摄入少，建议：
所有孩子出牙后，就开始使用含氟牙膏；
建议使用1000ppm-1100ppm的牙膏，如果所处地区的氟浓度接近1ppm，那使用500ppm的问题也不大。
每天2次刷牙，用量上，还是3岁以下，大米粒大小，3-6岁，使用豌豆粒大小。
在孩子6-8岁前，大人帮着刷牙，让孩子尽量吐出牙膏，而不是吞入牙膏。
饮用正常自来水，不要饮用氟含量大于2ppm的水。
- 参考文献 -
[1].中华人民共和国国家卫生及计划生育委员会.国家卫生计生委发布全国第四次口腔健康流行病学调查结果[EB/OL].(2017- 09- 19) [2018- 03- 20].
[2].Charlotte W. Lewis.Fluoride and Dental Caries Prevention in Children.Pediatrics in Review January 2014, 35 (1) 3-15; DOI: https://doi.org/10.1542/pir.35-1-3
[3].Featherstone JDB.Prevention and reversal of dental caries: role of low level fluoride. Community Dent Oral Epidemiol 1999; 27: 31–40.
[4].Fluoride Recommendations Work Group.Recommendations for Using Fluoride to Prevent and Control Dental Caries in the United States.2001.
[5].Lynch, R. J. M. Low-levels of fluoride in plaque and saliva and their effects on the demineralisation and remineralisation of enamel; role of fluoride toothpastes. International Dental Journal, 54(S5), 304–309. doi:10.1111/j.1875-595x.2004.tb00003.x
[6].Melinda B. Clark.Fluoride Use in Caries Prevention in the Primary Care setting. Pediatrics. 2014, 134 (3) 626-633; DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2014-1699
[7].Arthur J Nowak.Preventive dental care and counseling for infants and young children.uptodate. 2020.
[8].AAPD.Policy on Use of Fluoride.2018.https://www.aapd.org/research/oral-health-policies--recommendations/use-of-fluoride/
[9].Gina Thornton-Evans, DDS.Use of Toothpaste and Toothbrushing Patterns Among Children and Adolescents — United States, 2013–2016.Weekly / February 1, 2019 / 68(4);87–90.
[10].CDC.Children's Oral Health.https://www.cdc.gov/oralhealth/basics/childrens-oral-health/index.html
[11]Walsh T. Fluoride toothpastes of different concentrations for preventing dental caries. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 3. Art. No.: CD007868. DOI: 10.1002/14651858.CD007868.pub3.
[12].Pamela DenBesten.Chronic Fluoride Toxicity: Dental Fluorosis.Monogr Oral Sci. 2011; 22: 81–96.
[13]Iheozor‐Ejiofor Z. Water fluoridation for the prevention of dental caries. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 6. Art. No.: CD010856. DOI: 10.1002/14651858.CD010856.pub2.https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010856.pub2/full/zh_HANT#CD010856-abs-0003
[14].Wong MCM. Topical fluoride as a cause of dental fluorosis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD007693. DOI: 10.1002/14651858.CD007693.pub2.
[15].王滨滨.中国部分城市和地区居民饮用水氟含量与口腔健康相关性研究.中国科学院地球化学研究所博士论文.2013.
[16]于阳阳 .儿童唾液氟基准剂量及与氟斑牙 相关关系的研究.中华地方病学杂志.2016.
[17].Shields CP. A longitudinal chemical analysis of saliva [abstract]. J Dent Res 1997;76.
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