之前有读者问分娩后，孩子头上有个肿包，医生诊断为头颅血肿，让继续观察是否正确，回复可以继续观察。

今天简单说说头颅血肿的问题。

下面是详细版本：

01

什么是头颅血肿（cephalohematoma）？

头颅血肿是头部骨膜下的血管破裂，血液聚集在骨膜下导致的。那啥是骨膜呢？就是颅骨外面那一层膜，如下图所示：

因为每块骨头都有自己的骨膜，所以，这种出血会局限在各自的骨骼处，不会越过颅缝，颅缝是颅骨之间的连接处，如下图所示，并且真实图片能看到孩子头顶两侧有两个头颅血肿，中间颅缝处没有连接在一起。

血管破裂多是因为分娩时产道挤压、使用产钳或者胎头吸引时导致的，容易发生在顶骨处，头颅血肿占所有分娩的1%-2%，国内数据在2.5%-2.8%。

因为是出血，所以用手摸起来有波动感，就是能摸到水样的感觉，因为是局限性的积血，所以有囊样感。大部分头颅血肿都是逐渐减小，在数周-数月消失。

但是有些血肿时间久了会出现钙化（calcification of the hematoma）或者骨化（ossification of the cephalohematoma），这时摸着就没有波动感了，就是硬硬的，骨头的感觉了。

那这种会消失吗？需要治疗吗？在第4和6条讲。

02

怎么和产瘤（Caput succedaneum ）鉴别？

产瘤是头皮的水肿，不是出血，是因为产道挤压或者胎头吸引时的负压导致的头皮组织水肿，这种水肿可越过颅缝，没有明显的界限，也没有血肿这么高。

因为头皮损伤，会有些充血或淤血表现，表面是红红的，头颅血肿是头皮下的出血，表面多是正常的皮肤颜色。

产瘤摸起来没有波动感，稍微硬一些，按下能留下凹陷，如下图黑色箭头所示。

产瘤一般为良性，大部分在数日内消失，无需治疗。

但是因为是头皮的损伤，可能破击毛囊，导致在数月内受损的头皮处不长头发，多是环形的，称为头皮晕环(halo scalp ring)，如下图所示，这种情况大部分在6月后能长出头发，不需要处理，但是也有瘢痕性脱发的，那就要植发了。

03

怎么和帽状腱膜下出血（Subgaleal hemorrhage）鉴别？

分娩时，挤压或者牵拉头皮，静脉血管破裂，血液聚集在颅骨骨膜和帽状腱膜之间的疏松结缔组织空间聚积时，形成帽状腱膜下出血(subgaleal hemorrhage)，如下图所示：

因为帽状腱膜下结构疏松，血液可以到处去，是超越颅缝的，并且向前达眼眶上缘，后达上项线，两侧至耳部水平。这个区域能容纳260ml，而一个3kg的新生儿，一共才有240ml血液，所以，这个部位出血可以造成大量血液丢失，需要尽快发现处理。

该血肿表现为头部肿胀，触摸有波动性，活动性强，随着时间，血肿会逐渐扩大，需要严密监测，并且测量头围大小，如果头围增加1cm，提示出血多40ml。

04

头颅血肿有什么危害？

大部分没有问题，都能自行消退。如果血肿较大，可能出现钙化或者骨化，一般而言，80％以上的头颅血肿会在3-4周内通过逐渐溶血和吸收而消退。

当血肿不能自发消退时，它可能会出现钙化，但是多是不好看而已，也能缓慢吸收，并在3-6个月内消失。

那有不消退的吗？骨化后是有的，这可能导致头颅的畸形，如下图所示，孩子左侧顶枕部隆起，B图是CT，和实际是左右相反的，能看到箭头处已经骨化了，能形成双层骨骼的表现。

图片来自参考文献[2]

出血后，红细胞会大量破坏，产生大量的胆红素导致孩子黄疸重，持续时间久。

出血后，血液聚集，成为非常好的细菌的培养基，可能并发感染，大肠杆菌多见，导致感染处发红，肿大，形成脓肿。感染严重时，侵犯颅骨，导致骨髓炎。这种情况要注意，但是非常少见。

下图孩子，血肿逐渐增加，手术引流出300ml黄色液体，培养提示大肠杆菌感染。

因出血太多导致孩子低血压等严重问题，这个也非常罕见。

头颅血肿可能伴有颅骨骨折，这个不是头颅血肿导致颅骨骨折，而是骨折导致血肿。

05

头颅血肿时，是否应该进行颅骨X片检查，评估骨折情况？

头颅血肿时，相关骨折的发生率在5％至25％之间。这些骨折几乎总是线性且无凹陷，不需要治疗。

因此，在无症状的婴儿中，没有出现提示骨折的颅骨凹陷，不需要影像学检查。如果给孩子体检时，发现存在颅骨凹陷或神经系统体征，则需要进行影像学检查。

06

头颅血肿需要用针把血抽出来吗？

这个目前比较统一的观点是不需要的，不论其大小。因为，血肿几乎都能自行消退，没有什么影响。

那有些读者会问，不是可能会导致钙化或者骨化吗？为啥不先把血抽出来，避免这个问题出现呢？

这个问题问的好。

但是用针抽血的过程，可能导致感染问题。而出现钙化或者骨化的，毕竟在极少数，即使形成了钙化，还会逐渐的消退。

小的骨化也不会导致头颅畸形，大的骨化，最常见的问题也是头颅畸形的美观问题，很少有功能上影响。

所以，现在首选的治疗还是保守观察治疗，等其自行吸收。

那如果真的已经形成了上面的那种畸形了，不就晚了吗？不晚啊，这时在手术治疗，把骨头取出来就行了，效果很好的，如下图所示，已经完全看不出了。

图片来自参考文献[2]

所以，总结一下，目前的推荐是：不抽血，如果真的出现了骨化，影响美观或功能，再手术治疗。

那我们保证抽血过程规范，保证抽血后的护理是卫生的，尽量避免感染问题，对于大的血肿，我就想抽出来血，避免出现这种钙化或者骨化的问题行吗？

这个存在争议，因为还没有权威的证据出来，关于这个疾病，仍在研究中。有些研究认为，如果3-6月后，孩子的血肿还没有消退，那就不会消退了，可能会骨化，建议抽血或者手术治疗，有些认为1个月后，如果血肿还没有吸收，那就会进入骨化阶段，那就要抽取出来了，避免出现骨化问题。

但是这些都是些个案报道，不能当成普遍现象，没法指导广大临床。

如果出现以上这些情况，是可以和医生讨论，看是否能抽血治疗的。

但无论是哪种建议，都不是孩子生后，出现血肿后立即抽取，另外，抽取的指征和血肿的大小也没啥关系，目前也没有明确统一的规定说多大的血肿是大血肿，多大的是小血肿。

希望随着研究进展，能尽快给出相关的数据和指导吧。

当然，还有一种情况就是头颅血肿并发感染问题了，那这时需要抽液明确感染的是什么细菌，并抽液或者切开治疗，这个是不能缓的。

参考资料：

[1].Kathleen G. Brennan.Neonatology.Pediatric Secrets, Chapter 11, 416-459

[2].Luotong Liu.Surgical Treatment of Ossified Cephalhematoma: A Case Report and Review of the Literature.World Neurosurgery, 96, 614.e7-614.e9, 2016.

[3].Cynthia B. Jensen.Iatrogenic and Traumatic Injuries.Neonatal and Infant Dermatology, 8, 77-93.e3.

[4].Preetha A. Prazad,.Birth Injuries.Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinatal Medicine, 29, 458-488.

[5].Tiffany M McKee-Garrett.Neonatal birth injuries.UPTODATE.2019.

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